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BENEFICIARIOS DE OBRAS SOCIALES
Ciudadanos comprendidos en el Sistema Nacional del Seguro de Salud a
través de sus agentes: Obras Sociales, Mutuales, Asociaciones de
Obras Sociales (ADOS), Federaciones y Agentes del Seguro.
OBLIGATORIOS
TITULARES
Los trabajadores que prestan servicios en relación de dependencia,
sea en el ámbito privado o en el sector público del Poder Ejecutivo
o en sus organismos autárquicos y descentralizados, en empresas y
sociedades del Estado, con su aporte personal y las contribuciones
del empleador, exigidas por Ley.
Los jubilados y pensionados nacionales, con su aporte personal y el
de los trabajadores en actividad.
FAMILIARES
El cónyuge o concubino/a del afiliado titular.
Los hijos solteros hasta los 21 años, no emancipados por
habilitación de edad o ejercicio de actividad profesional, comercial
o laboral.
Los hijos solteros, mayores de 21 años y hasta los 25 años
inclusive, que estén a exclusivo cargo del afiliado titular, que
cursen estudios regulares, oficialmente reconocidos por la autoridad
pertinente.
Los hijos incapacitados a cargo del afiliado titular, sin límite de
edad.
Los hijos del cónyuge o concubino/a.
Los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por la autoridad
judicial o administrativa.
Las personas que convivan con el afiliado titular, y reciban del
mismo ostensible trato familiar, según la acreditación que
correspondiere en cada situación.
PERSONAS A CARGO
Pueden incluirse los ascendientes y descendientes (padres o nietos)
que se encuentren a cargo del beneficiario titular, fijándose un
aporte adicional del 1.5% por cada persona que se incluya.
REQUISITOS PARA AFILIACION
Acreditar el vínculo de parentesco.
El beneficiario incorporado como familiar a cargo no puede ser
beneficiario titular en alguna de las Obras Sociales del Sistema
(Resolución 81/95 INOS, artículo 1°, incisos a; b; c y d), o
dependientes del Estado Nacional, Provincial o Municipal.
En el supuesto de menores que no hubiesen cumplido la edad mínima
legal para trabajar o que se encuentren incapacitados para hacerlo.
Cuando se trate de mayores deben tener 60 o más años de edad o
encontrarse incapacitados para trabajar.
VOLUNTARIOS
Son los beneficiarios que en forma voluntaria solicitan su
incorporación a un Agente del Sistema Nacional del Seguro de Salud.
Deben abonar las cuotas correspondientes, cuyo monto varía de
acuerdo al plan seleccionado y a los miembros que integran el grupo
familiar.
Los beneficiarios adherentes pueden inscribirse entre aquellas Obras
Sociales registradas y habilitadas para tal fin.
Las Obras Sociales pueden aceptar o cuestionar el ingreso de un
beneficiario voluntario. Una vez aceptada su afiliación, la Obra
Social no puede plantear carencias para brindar la cobertura.
Los beneficiarios voluntarios tienen derecho a recibir el conjunto
de prestaciones establecido en el Plan Médico Obligatorio de
Emergencia (Resolución 201/02 del Ministerio de Salud), o el que lo
reemplace en el futuro, y otras coberturas obligatorias. También
pueden pactar con la Obra Social un plan superador al P.M.O. de E.
La Obra Social puede dar de baja al beneficiario por la falta de
pago de las cuotas acordadas.
Los beneficiarios voluntarios tienen los mismos derechos que los
afiliados obligatorios.
CAMBIO DE OBRA SOCIAL
Los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud tienen la
posibilidad de ejercer el derecho de opción de cambio entre las
Obras Sociales y Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud .
CAMBIO PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS
Quienes finalizan su trámite jubilatorio pueden elegir de inmediato
una Obra Social si no desean permanecer en PAMI.
Los beneficiarios que se jubilan reciben con su grupo familiar
primario las prestaciones médicas de la Obra Social en la que se
encontraba, durante 90 días.
Finalizado este período y de no haber obtenido su jubilación, puede
solicitar una credencial provisoria para recibir prestaciones por
PAMI. En el Registro de Agentes del Sistema Nacional del Seguro de
Salud, se inscriben las Obras Sociales que deseen recibir los
jubilados y pensionados de su propia actividad o de cualquier
actividad.
Las Obras Sociales registradas están obligadas a recibir a los
beneficiarios que opten por ellas y a sus respectivos grupos
familiares. No pueden condicionar su ingreso por ninguna causa.
Los jubilados y pensionados pueden ejercer su opción de cambio una
vez por año, en cualquier fecha.
El trámite se realiza en ANSES o en la UDAI más cercana al
domicilio, con el último recibo de cobro y D.N.I. La opción se hace
efectiva a los 90 días de realizado el trámite.
OBLIGACIONES DE LA OBRA SOCIAL ELEGIDA
La Obra Social debe brindar las prestaciones del Plan Médico
Obligatorio de Emergencia y otras coberturas obligatorias, sin
carencias, preexistencias o exámenes de admisión. El afiliado puede
elegir abonar un plan superador al Plan Médico Obligatorio de
Emergencia. La correspondiente cuota adicional queda a cargo del
beneficiario.
PLAN MEDICO OBLIGATORIO DE EMERGENCIA
Mediante este programa se establecen las prestaciones básicas
esenciales que deben garantizar las Obras Sociales del Sistema. Este
Programa consta de cuatro anexos.
ANEXO 1 – COBERTURA
Atención Primaria de la Salud: En este nivel se privilegia la
atención a partir de un Médico especialista en Medicina Familiar
quien debe reforzar los programas de prevención en los distintos
niveles, brindando una atención integral.
Programas de Prevención Primaria y Secundaria: Los Agentes del
Seguro de Salud tienen la obligación de implementar programas de
prevención, elevando en forma trimestral el listado de personas bajo
programa, en conjunto con la información requerida en la Resolución
650/97 ANSSAL y modificatorias.
Plan Materno Infantil: No presenta modificaciones respecto del PMI
de la Resolución 939/00 del Ministerio de Salud. Se dará cobertura
durante el embarazo y el parto a partir del momento del diagnóstico
y hasta el primer mes luego del nacimiento.
Atención del recién nacido hasta cumplir una año de edad. La
cobertura es del 100% tanto en internación como en ambulatorio y
exceptuada del pago de coseguros, para las atenciones y medicaciones
específicas.
ESTA COBERTURA COMPRENDE:
Embarazo y Parto: Consultas, estudios dediagnóstico exclusivamente
relacionados con el embarazo, el parto- y el puerperio, ya que otro
tipo de estudios tendrá la cobertura que rige al resto de este P.M.O.
Psicoprofilaxis obstétrica, medicamentos exclusivamente relaconados
con el embarazo y el parto con cobertura del 100%.
Infantil: Será obligatoria la realización de los estudios para
detección de la fenilcetonuria, del hipotiroidismo congénito y
enfermedad fibroquística en el recién nacido. Deberán cubrirse las
consultas de seguimiento y control, inmunizaciones del período,
cobertura del 100% de la medicación requerida para el primer año de
vida siempre que esta figure en el listado de medicamentos
esenciales.
A fin de estimular la lactancia materna no se cubrirán las leches
maternizadas o de otro tipo, salvo expresa indicación médica, con
evaluación de la auditoría médica.
PROGRAMAS DE PREVENCION DE CANCERES FEMENINOS
Fundamentalmente prevención de cáncer de mama y cuello uterino.
Para el cáncer de mama: Mamografía anual para beneficiarias mayores
de 49 años, o bien, menores de 49 años con antecedentes de cáncer de
mama familiar o personal u otros factores de riesgo.
Para prevención del cáncer de cuello uterino: La obligación de la
cobertura es de un exámen de Papanicolau anual en toda mujer que
haya iniciado relaciones sexuales o mayores de 18 años. Si los
resultados son normales, la obligación de cobertura posterior será
de un exámen cada dos años.
ODONTOLOGIA PREVENTIVA
Campos de prevención, fluoración y campañas de educación para la
salud bucal.
ATENCION SECUNDARIA
Los Agentes del Seguro de Salud se encuentran obligados a brindar
exclusivamente las especialidades reconocidas por la autoridad
sanitaria. El listado de las mismas se encuentra en el punto 2.1 del
P.M.O.E.
PRESTACIONES QUE SE BRINDAN:
Consulta en consultorio y en internación.
Consulta en urgencia y emergencia en domicilio.
Consulta programada en domicilio: a) Mayores de 65 años que no
puedan movilizarse. Co-seguro $ 10 por visita, y b) Todo otro grupo
etario donde el paciente este imposibilitado de desplazarse, a
evaluar por la auditoría del Agente del Seguro de Salud.
Se otorgan todas las prácticas diagnósticas, terapéuticas, y
estudios complementarios ambulatorios detallados en el Anexo 2 del
P.M.O.E. Debe considerarse el material descartable y los medios de
contraste como parte de la prestación que se realiza.
INTERNACION
Modalidades: institucional, hospital de día o domiciliaria.
Cobertura: a) Se otorgan sin límite de tiempo, a excepción de lo
establecido para Salud Mental, y b) No se abonan coseguros.
SALUD MENTAL
Se contemplan actividades para la promoción de la salud en general y
la salud mental en particular.
Se tiende a la prevención de comportamientos que puedan generar
trastornos y malestares psíquicos, tales como depresión, suicidio,
adicciones, violencias, a través de actividades específicas.
PRESTACIONES
Atención ambulatoria: 30 visitas por año, a razón de 4 visitas
mensuales.
Modalidades: a) Entrevista psquiátrica, psicológica,
psicopedagógica, b) Psicoterapia individual, grupal, de familia, de
pareja, y c) Psicodiagnóstico.
INTERNACION
Modalidades: institucional y hospital de día.
Cobertura: patologías agudas, a razón de 30 días por año.
REHABILITACION
Cobertura: prácticas kinesiológicas y fonoaudiológicas.
Ambulatoria: rehabilitación motriz, psicomotriz, readaptación
ortopédica y rehabilitación sensorial.
Kinesioterapia: 25 sesiones por año.
Fonoaudiología: 25 sesiones por año.
Estimulación temprana.
ODONTOLOGIA
Cobertura: Se detallan las prácticas incluidas en la cobertura que
con más frecuencia son consultadas:
a) Consulta de urgencia.
b) Radiografía dentales seriadas.
c) Radiografía panorámica.
d) Estudio cefalométrico.
e) Frenectomía.
COSEGUROS
Niños de hasta 15 y mayores de 65 años: $ 4.
Entre 16 y 64 años: $ 7.
La Obra Social determinará a quien deberá pagarse el coseguro.
OTRAS COBERTURAS
Cuidado paliativo: un equipo multidisciplinario brindará asistencia
total a los pacientes con expectativa de vida estimada no mayor a 6
meses.
Objetivos: alivio del dolor, de los síntomas y abordaje psicosocial
del paciente.
Cobertura: 100%.
Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria:
Cobertura: 100%. Requisito indispensable: los pacientes deberán
inscribirse en el INCUCAI dentro de los 30 días de iniciado el
tratamiento.
Otoamplífonos:
Cobertura: 100% a niños de hasta 15 años.
Anteojos con lentes estándar:
Cobertura: 100% a niños de hasta 15 años.
Prótesis y Ortesis:
Cobertura:
a) Prótesis e implantes de colocación interna permanente: 100%
b) Prótesis externas y órtesis: 50%.
c) No se cubren prótesis miogénicas o bioeléctricas.
d) La Obra Social cubrirá el menor precio de la cotización en plaza.
e) Las indicaciones médicas se efectuarán por nombre genérico.
f) La Obra Social deberá proveer prótesis nacionales. Se admitirán
prótesis importadas cuando no exista similar nacional con un
porcentaje de cobertura a determinar por la Obra Social.
Traslados:
Están incluidos en la prestación que se otorga.
COSEGUROS
Los beneficiarios solo deben abonar los coseguros detallados en el
presente Plan Médico Obligatorio de Emergencia.
Consultas médicas en ambulatorio: se establece un monto de hasta $
4, siendo facultad de la Obra Social el cobro del mismo.
Estudios de alta y baja complejidad: se establece un monto de hasta
$ 5.
NO ABONAN COSEGUROS
Mujer embarazada desde el diagnóstico hasta 30 días después del
parto, solo en prestaciones inherentes al embarazo, parto y
puerperio.
Complicaciones y enfermedades derivadas del embarazo, parto y
puerperio.
Niños de hasta 1 año de edad.
Pacientes oncológicos.
Programas preventivos.
EL PLAN MEDICO OBLIGATORIO DE EMERGENCIA DEBE CUMPLIR CON EL
PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE LA CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA
ANEXO 2 – CATALOGO DE PRESTACIONES
Mediante este catálogo de prácticas y procedimientos se asegura:
La cobertura a los beneficiarios por parte de los Agentes del Seguro
de Salud.
No es un listado indicativo de facturación prestacional.
Las prácticas citadas podrán ser realizadas por la especialidad
correspondiente, no afectando la libertad de contratación ni los
acuerdos de aranceles entre los Agentes del Seguro de Salud y los
prestadores de servicios.
Su función es brindar a los beneficiarios un listado de prestaciones
que los Agentes del Seguro de Salud se encuentran obligados a
brindar en las condiciones establecidas. Estas prácticas estarán
sujetas a una actualización continua sobre la base de la evidencia
disponible.
ANEXO 3 – FORMULARIO TERAPEUTICO
Las características que reúne este formulario son las siguientes:
los principios activos incluidos atienden el 95% de los problemas de
salud que se presentan en la consulta ambulatoria.
No se incluyen los medicamentos:
a) Financiados a través del Fondo Solidario de Redistribución por
resoluciones de la Administración de Programas Especiales y leyes de
protección de grupos vulnerables.
b) De venta libre.
c) Específicos para patologías oncológicas.
d) Para la terapéutica de diabetes detallados en el Anexo 1.
e) Para la terapéutica de la Mistenia Gravis detallados en el Anexo
1.
Los medicamentos de este listado tienen cobertura obligatoria por
las Obras Sociales al 40% del valor de referencia.
Los Agentes del Seguro de Salud podrán ampliar la cobertura e
incluir otros medicamentos de acuerdo a las necesidades de sus
beneficiarios y financiamiento.
ANEXO 4 – PRECIOS DE REFERENCIA
Esta es la guía de valores referenciales a financiar por los Agentes
del Seguro de Salud y sus beneficiarios.
Se tomó esta unidad y se calculó el precio de referencia, y el 40%
del mismo, que es la mínima cobertura obligatoria para los Agentes
del Sistema de Seguro de Salud.
Se eligieron las formas farmacéuticas, concentraciones, unidades por
envase y su ubicación en las distintas bandas terapéuticas, de modo
tal que se aseguren tratamientos terapéuticamente equilibrados.
De acuerdo al listado de monodrogas que figura en el Anexo 3 de la
Resolución N° 201/02 del Ministerio de Salud (PMOE) se agruparon por
principios activos, concentración forma farmacéutica y cantidad de
unidades por envase. Se estableció el precio por unidad
farmacológica activa para cada especialidad medicinal presente en el
listado de precios de venta al público.
DISCAPACIDAD
La Ley 24.901 instituye el Sistema de Prestaciones Básicas en
Habilitación y Rehabilitación Integral a Favor de las Personas con
Discapacidad.
Las Obras Sociales tienen a su cargo la cobertura total y
obligatoria de las prestaciones básicas enunciadas en la mencionada
Ley.
Los beneficiarios deben recibir las prestaciones incluidas que
indiquen los profesionales médicos que darán la orientación para
servicios específicos, de acuerdo a las dolencias que padezcan.
El afiliado debe acreditar su condición presentando el Certificado
de Discapacidad emitido por Juntas Médicas habilitadas en las
provincias, o por el Servicio Nacional de Rehabilitación y Promoción
de la Persona con Discapacidad, con domicilio en la calle Ramsay
2250, Capital Federal.
En caso de factores de riesgo en el recién nacido, deben otorgarse
prestaciones preventivas extremando controles y exámenes
complementarios.
El objetivo de la cobertura es lograr que la persona con
discapacidad alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para
su integración social.
Las prestaciones que corresponden y que sean inherentes a la
discapacidad se brindan al 100%.
Los medicamentos que son inherentes a la patología, se brindan al
100%. Los demás tendrán la cobertura del 40% en los términos del
PMOE.
PRESTACION INSTITUCIONAL
Rehabilitación ambulatoria y en internación.
Centros de Estimulación Temprana.
Hospital de Día.
Centro de Día.
Centro Educativo Terapéutico.
Prestaciones Educativas.
Hogar.
Residencia.
Pequeño Hogar.
PRACTICAS
Consultas Médicas.
Fisioterapia.
Kinesiología.
Terapia Ocupacional.
Psicología.
Fonoaudiología.
Psicopedagogía.
Odontología.
Y otros tipos de atención reconocidas por autoridad competente.
OTRAS PRESTACIONES
Apoyo a la integración escolar.
Formación laboral y/o rehabilitación profesional.
Transporte, cuando corresponda.
Cobertura al 100%.
a) Apoyos técnicos.
b) Prótesis y ortesis.
c) Audífonos. |
