Obras sociales

 

BENEFICIARIOS DE OBRAS SOCIALES

Ciudadanos comprendidos en el Sistema Nacional del Seguro de Salud a través de sus agentes: Obras Sociales, Mutuales, Asociaciones de Obras Sociales (ADOS), Federaciones y Agentes del Seguro.

OBLIGATORIOS

TITULARES

Los trabajadores que prestan servicios en relación de dependencia, sea en el ámbito privado o en el sector público del Poder Ejecutivo o en sus organismos autárquicos y descentralizados, en empresas y sociedades del Estado, con su aporte personal y las contribuciones del empleador, exigidas por Ley.

Los jubilados y pensionados nacionales, con su aporte personal y el de los trabajadores en actividad.

FAMILIARES

El cónyuge o concubino/a del afiliado titular.

Los hijos solteros hasta los 21 años, no emancipados por habilitación de edad o ejercicio de actividad profesional, comercial o laboral.

Los hijos solteros, mayores de 21 años y hasta los 25 años inclusive, que estén a exclusivo cargo del afiliado titular, que cursen estudios regulares, oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente.

Los hijos incapacitados a cargo del afiliado titular, sin límite de edad.

Los hijos del cónyuge o concubino/a.

Los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por la autoridad judicial o administrativa.

Las personas que convivan con el afiliado titular, y reciban del mismo ostensible trato familiar, según la acreditación que correspondiere en cada situación.

PERSONAS A CARGO

Pueden incluirse los ascendientes y descendientes (padres o nietos) que se encuentren a cargo del beneficiario titular, fijándose un aporte adicional del 1.5% por cada persona que se incluya.

REQUISITOS PARA AFILIACION

Acreditar el vínculo de parentesco.

El beneficiario incorporado como familiar a cargo no puede ser beneficiario titular en alguna de las Obras Sociales del Sistema (Resolución 81/95 INOS, artículo 1°, incisos a; b; c y d), o dependientes del Estado Nacional, Provincial o Municipal.

En el supuesto de menores que no hubiesen cumplido la edad mínima legal para trabajar o que se encuentren incapacitados para hacerlo.

Cuando se trate de mayores deben tener 60 o más años de edad o encontrarse incapacitados para trabajar.

VOLUNTARIOS

Son los beneficiarios que en forma voluntaria solicitan su incorporación a un Agente del Sistema Nacional del Seguro de Salud. Deben abonar las cuotas correspondientes, cuyo monto varía de acuerdo al plan seleccionado y a los miembros que integran el grupo familiar.

Los beneficiarios adherentes pueden inscribirse entre aquellas Obras Sociales registradas y habilitadas para tal fin.

Las Obras Sociales pueden aceptar o cuestionar el ingreso de un beneficiario voluntario. Una vez aceptada su afiliación, la Obra Social no puede plantear carencias para brindar la cobertura.

Los beneficiarios voluntarios tienen derecho a recibir el conjunto de prestaciones establecido en el Plan Médico Obligatorio de Emergencia (Resolución 201/02 del Ministerio de Salud), o el que lo reemplace en el futuro, y otras coberturas obligatorias. También pueden pactar con la Obra Social un plan superador al P.M.O. de E.

La Obra Social puede dar de baja al beneficiario por la falta de pago de las cuotas acordadas.

Los beneficiarios voluntarios tienen los mismos derechos que los afiliados obligatorios.

CAMBIO DE OBRA SOCIAL

Los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud tienen la posibilidad de ejercer el derecho de opción de cambio entre las Obras Sociales y Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud .

CAMBIO PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS

Quienes finalizan su trámite jubilatorio pueden elegir de inmediato una Obra Social si no desean permanecer en PAMI.

Los beneficiarios que se jubilan reciben con su grupo familiar primario las prestaciones médicas de la Obra Social en la que se encontraba, durante 90 días.

Finalizado este período y de no haber obtenido su jubilación, puede solicitar una credencial provisoria para recibir prestaciones por PAMI. En el Registro de Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud, se inscriben las Obras Sociales que deseen recibir los jubilados y pensionados de su propia actividad o de cualquier actividad.

Las Obras Sociales registradas están obligadas a recibir a los beneficiarios que opten por ellas y a sus respectivos grupos familiares. No pueden condicionar su ingreso por ninguna causa.

Los jubilados y pensionados pueden ejercer su opción de cambio una vez por año, en cualquier fecha.

El trámite se realiza en ANSES o en la UDAI más cercana al domicilio, con el último recibo de cobro y D.N.I. La opción se hace efectiva a los 90 días de realizado el trámite.

OBLIGACIONES DE LA OBRA SOCIAL ELEGIDA

La Obra Social debe brindar las prestaciones del Plan Médico Obligatorio de Emergencia y otras coberturas obligatorias, sin carencias, preexistencias o exámenes de admisión. El afiliado puede elegir abonar un plan superador al Plan Médico Obligatorio de Emergencia. La correspondiente cuota adicional queda a cargo del beneficiario.

PLAN MEDICO OBLIGATORIO DE EMERGENCIA

Mediante este programa se establecen las prestaciones básicas esenciales que deben garantizar las Obras Sociales del Sistema. Este Programa consta de cuatro anexos.

ANEXO 1 – COBERTURA

Atención Primaria de la Salud: En este nivel se privilegia la atención a partir de un Médico especialista en Medicina Familiar quien debe reforzar los programas de prevención en los distintos niveles, brindando una atención integral.

Programas de Prevención Primaria y Secundaria: Los Agentes del Seguro de Salud tienen la obligación de implementar programas de prevención, elevando en forma trimestral el listado de personas bajo programa, en conjunto con la información requerida en la Resolución 650/97 ANSSAL y modificatorias.

Plan Materno Infantil: No presenta modificaciones respecto del PMI de la Resolución 939/00 del Ministerio de Salud. Se dará cobertura durante el embarazo y el parto a partir del momento del diagnóstico y hasta el primer mes luego del nacimiento.
Atención del recién nacido hasta cumplir una año de edad. La cobertura es del 100% tanto en internación como en ambulatorio y exceptuada del pago de coseguros, para las atenciones y medicaciones específicas.

ESTA COBERTURA COMPRENDE:

Embarazo y Parto: Consultas, estudios dediagnóstico exclusivamente relacionados con el embarazo, el parto- y el puerperio, ya que otro tipo de estudios tendrá la cobertura que rige al resto de este P.M.O. Psicoprofilaxis obstétrica, medicamentos exclusivamente relaconados con el embarazo y el parto con cobertura del 100%.

Infantil: Será obligatoria la realización de los estudios para detección de la fenilcetonuria, del hipotiroidismo congénito y enfermedad fibroquística en el recién nacido. Deberán cubrirse las consultas de seguimiento y control, inmunizaciones del período, cobertura del 100% de la medicación requerida para el primer año de vida siempre que esta figure en el listado de medicamentos esenciales.

A fin de estimular la lactancia materna no se cubrirán las leches maternizadas o de otro tipo, salvo expresa indicación médica, con evaluación de la auditoría médica.

PROGRAMAS DE PREVENCION DE CANCERES FEMENINOS

Fundamentalmente prevención de cáncer de mama y cuello uterino.

Para el cáncer de mama: Mamografía anual para beneficiarias mayores de 49 años, o bien, menores de 49 años con antecedentes de cáncer de mama familiar o personal u otros factores de riesgo.

Para prevención del cáncer de cuello uterino: La obligación de la cobertura es de un exámen de Papanicolau anual en toda mujer que haya iniciado relaciones sexuales o mayores de 18 años. Si los resultados son normales, la obligación de cobertura posterior será de un exámen cada dos años.

ODONTOLOGIA PREVENTIVA

Campos de prevención, fluoración y campañas de educación para la salud bucal.

ATENCION SECUNDARIA

Los Agentes del Seguro de Salud se encuentran obligados a brindar exclusivamente las especialidades reconocidas por la autoridad sanitaria. El listado de las mismas se encuentra en el punto 2.1 del P.M.O.E.

PRESTACIONES QUE SE BRINDAN:

Consulta en consultorio y en internación.

Consulta en urgencia y emergencia en domicilio.

Consulta programada en domicilio: a) Mayores de 65 años que no puedan movilizarse. Co-seguro $ 10 por visita, y b) Todo otro grupo etario donde el paciente este imposibilitado de desplazarse, a evaluar por la auditoría del Agente del Seguro de Salud.

Se otorgan todas las prácticas diagnósticas, terapéuticas, y estudios complementarios ambulatorios detallados en el Anexo 2 del P.M.O.E. Debe considerarse el material descartable y los medios de contraste como parte de la prestación que se realiza.

INTERNACION

Modalidades: institucional, hospital de día o domiciliaria.

Cobertura: a) Se otorgan sin límite de tiempo, a excepción de lo establecido para Salud Mental, y b) No se abonan coseguros.

SALUD MENTAL

Se contemplan actividades para la promoción de la salud en general y la salud mental en particular.

Se tiende a la prevención de comportamientos que puedan generar trastornos y malestares psíquicos, tales como depresión, suicidio, adicciones, violencias, a través de actividades específicas.

PRESTACIONES

Atención ambulatoria: 30 visitas por año, a razón de 4 visitas mensuales.

Modalidades: a) Entrevista psquiátrica, psicológica, psicopedagógica, b) Psicoterapia individual, grupal, de familia, de pareja, y c) Psicodiagnóstico.

INTERNACION

Modalidades: institucional y hospital de día.

Cobertura: patologías agudas, a razón de 30 días por año.

REHABILITACION

Cobertura: prácticas kinesiológicas y fonoaudiológicas.

Ambulatoria: rehabilitación motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial.

Kinesioterapia: 25 sesiones por año.

Fonoaudiología: 25 sesiones por año.

Estimulación temprana.

ODONTOLOGIA

Cobertura: Se detallan las prácticas incluidas en la cobertura que con más frecuencia son consultadas:
a) Consulta de urgencia.
b) Radiografía dentales seriadas.
c) Radiografía panorámica.
d) Estudio cefalométrico.
e) Frenectomía.

COSEGUROS

Niños de hasta 15 y mayores de 65 años: $ 4.

Entre 16 y 64 años: $ 7.

La Obra Social determinará a quien deberá pagarse el coseguro.

OTRAS COBERTURAS

Cuidado paliativo: un equipo multidisciplinario brindará asistencia total a los pacientes con expectativa de vida estimada no mayor a 6 meses.
Objetivos: alivio del dolor, de los síntomas y abordaje psicosocial del paciente.

Cobertura: 100%.

Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria:

Cobertura: 100%. Requisito indispensable: los pacientes deberán inscribirse en el INCUCAI dentro de los 30 días de iniciado el tratamiento.
Otoamplífonos:

Cobertura: 100% a niños de hasta 15 años.

Anteojos con lentes estándar:

Cobertura: 100% a niños de hasta 15 años.

Prótesis y Ortesis:

Cobertura:
a) Prótesis e implantes de colocación interna permanente: 100%
b) Prótesis externas y órtesis: 50%.
c) No se cubren prótesis miogénicas o bioeléctricas.
d) La Obra Social cubrirá el menor precio de la cotización en plaza.
e) Las indicaciones médicas se efectuarán por nombre genérico.
f) La Obra Social deberá proveer prótesis nacionales. Se admitirán prótesis importadas cuando no exista similar nacional con un porcentaje de cobertura a determinar por la Obra Social.

Traslados:

Están incluidos en la prestación que se otorga.

COSEGUROS

Los beneficiarios solo deben abonar los coseguros detallados en el presente Plan Médico Obligatorio de Emergencia.
Consultas médicas en ambulatorio: se establece un monto de hasta $ 4, siendo facultad de la Obra Social el cobro del mismo.

Estudios de alta y baja complejidad: se establece un monto de hasta $ 5.

NO ABONAN COSEGUROS

Mujer embarazada desde el diagnóstico hasta 30 días después del parto, solo en prestaciones inherentes al embarazo, parto y puerperio.

Complicaciones y enfermedades derivadas del embarazo, parto y puerperio.

Niños de hasta 1 año de edad.

Pacientes oncológicos.

Programas preventivos.

EL PLAN MEDICO OBLIGATORIO DE EMERGENCIA DEBE CUMPLIR CON EL PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE LA CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA

ANEXO 2 – CATALOGO DE PRESTACIONES

Mediante este catálogo de prácticas y procedimientos se asegura:

La cobertura a los beneficiarios por parte de los Agentes del Seguro de Salud.

No es un listado indicativo de facturación prestacional.

Las prácticas citadas podrán ser realizadas por la especialidad correspondiente, no afectando la libertad de contratación ni los acuerdos de aranceles entre los Agentes del Seguro de Salud y los prestadores de servicios.

Su función es brindar a los beneficiarios un listado de prestaciones que los Agentes del Seguro de Salud se encuentran obligados a brindar en las condiciones establecidas. Estas prácticas estarán sujetas a una actualización continua sobre la base de la evidencia disponible.


ANEXO 3 – FORMULARIO TERAPEUTICO

Las características que reúne este formulario son las siguientes: los principios activos incluidos atienden el 95% de los problemas de salud que se presentan en la consulta ambulatoria.

No se incluyen los medicamentos:
a) Financiados a través del Fondo Solidario de Redistribución por resoluciones de la Administración de Programas Especiales y leyes de protección de grupos vulnerables.
b) De venta libre.
c) Específicos para patologías oncológicas.
d) Para la terapéutica de diabetes detallados en el Anexo 1.
e) Para la terapéutica de la Mistenia Gravis detallados en el Anexo 1.

Los medicamentos de este listado tienen cobertura obligatoria por las Obras Sociales al 40% del valor de referencia.

Los Agentes del Seguro de Salud podrán ampliar la cobertura e incluir otros medicamentos de acuerdo a las necesidades de sus beneficiarios y financiamiento.

ANEXO 4 – PRECIOS DE REFERENCIA

Esta es la guía de valores referenciales a financiar por los Agentes del Seguro de Salud y sus beneficiarios.

Se tomó esta unidad y se calculó el precio de referencia, y el 40% del mismo, que es la mínima cobertura obligatoria para los Agentes del Sistema de Seguro de Salud.

Se eligieron las formas farmacéuticas, concentraciones, unidades por envase y su ubicación en las distintas bandas terapéuticas, de modo tal que se aseguren tratamientos terapéuticamente equilibrados.

De acuerdo al listado de monodrogas que figura en el Anexo 3 de la Resolución N° 201/02 del Ministerio de Salud (PMOE) se agruparon por principios activos, concentración forma farmacéutica y cantidad de unidades por envase. Se estableció el precio por unidad farmacológica activa para cada especialidad medicinal presente en el listado de precios de venta al público.

DISCAPACIDAD

La Ley 24.901 instituye el Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral a Favor de las Personas con Discapacidad.

Las Obras Sociales tienen a su cargo la cobertura total y obligatoria de las prestaciones básicas enunciadas en la mencionada Ley.

Los beneficiarios deben recibir las prestaciones incluidas que indiquen los profesionales médicos que darán la orientación para servicios específicos, de acuerdo a las dolencias que padezcan.

El afiliado debe acreditar su condición presentando el Certificado de Discapacidad emitido por Juntas Médicas habilitadas en las provincias, o por el Servicio Nacional de Rehabilitación y Promoción de la Persona con Discapacidad, con domicilio en la calle Ramsay 2250, Capital Federal.

En caso de factores de riesgo en el recién nacido, deben otorgarse prestaciones preventivas extremando controles y exámenes complementarios.

El objetivo de la cobertura es lograr que la persona con discapacidad alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para su integración social.

Las prestaciones que corresponden y que sean inherentes a la discapacidad se brindan al 100%.

Los medicamentos que son inherentes a la patología, se brindan al 100%. Los demás tendrán la cobertura del 40% en los términos del PMOE.

PRESTACION INSTITUCIONAL

Rehabilitación ambulatoria y en internación.

Centros de Estimulación Temprana.

Hospital de Día.

Centro de Día.

Centro Educativo Terapéutico.

Prestaciones Educativas.

Hogar.

Residencia.

Pequeño Hogar.

PRACTICAS

Consultas Médicas.

Fisioterapia.

Kinesiología.

Terapia Ocupacional.

Psicología.

Fonoaudiología.

Psicopedagogía.

Odontología.

Y otros tipos de atención reconocidas por autoridad competente.

OTRAS PRESTACIONES

Apoyo a la integración escolar.

Formación laboral y/o rehabilitación profesional.

Transporte, cuando corresponda.

Cobertura al 100%.
a) Apoyos técnicos.
b) Prótesis y ortesis.
c) Audífonos.

LA VERDAD SOBRE ADECUA

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